××××人民法院

    证据收据

    (××××)×行×字第××号

    今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。

    签收人：×××

    ××××年××月××日

    附录：

    序号

    证据名称

    份数

    页数

    原件/复制件

    证明目的

    备注

    【说明】

    一、本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。

    二、本样式仅供参考，各级人民法院可以依据《最高人民法院关于登记立案若干问题的规定》要求，制定相应的联式收据。